Ocena niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji

Lekarz orzecznik ZUS orzeka o niezdolności do pracy, jej stopniu oraz ustala:

• datę powstania niezdolności do pracy,
• trwałość lub przewidywany okres niezdolności do pracy,
• związek przyczynowy niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, np. wypadkiem przy pracy, chorobą zawodową,
• niezdolność do samodzielnej egzystencji,
• celowość przekwalifikowania zawodowego.

Orzeczenia w przedmiocie niezdolności do samodzielnej egzystencji, poza lekarzami orzecznikami, mogą wydawać również osoby wykonujące samodzielne zawody medyczne, tj. specjaliści pielęgniarstwa. 

Osoba zainteresowana może wnieść sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika lub od orzeczenia specjalisty pielęgniarstwa do komisji lekarskiej w ciągu 14 dni od dnia jego otrzymania. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych przypadkach ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.

Prezes ZUS w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika lub przez specjalistę pielęgniarstwa może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu tego zarzutu  ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.  Komisja lekarska, rozpatrując sprzeciw lub zarzut wadliwości, dokonuje oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustalenia okoliczności wymienionych wyżej, w tym niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Komisja lekarska wydaje orzeczenia w trzyosobowym składzie.
Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy lekarz orzecznik i komisja lekarska uwzględniają:

• stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Lekarz orzecznik, specjalista pielęgniarstwa i komisja lekarska wydają orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie. Orzeczenie może być wydane bez badania bezpośredniego, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do jego wydania.

Lekarz orzecznik, specjalista pielęgniarstwa i komisja lekarska przed wydaniem orzeczenia mogą uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej. Lekarz konsultant i psycholog wydają opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia oraz analizy dokumentacji medycznej i zawodowej.

Oddział ZUS w wyznaczonym terminie kieruje osobę, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika, specjalistę pielęgniarstwa, komisję lekarską, lekarza konsultanta, psychologa lub na obserwację szpitalną.

W razie niestawienia się na badanie bez uzasadnionych przyczyn ZUS wzywa na badanie w nowo wyznaczonym terminie za zwrotnym poświadczeniem odbioru i informuje o skutkach niestawienia się.

Jeżeli stan zdrowia, stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim, uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzane w miejscu pobytu osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, za jej zgodą.

Niezgłoszenie się na badania lub obserwację szpitalną bez uzasadnionej przyczyny lub niewyrażenie zgody na badanie w miejscu pobytu powoduje odstąpienie od postępowania.

Orzeczenie lekarza orzecznika, albo orzeczenie specjalisty pielęgniarstwa, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej, stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Lekarzem orzecznikiem może być lekarz, który łącznie spełnia następujące warunki:

• posiada prawo wykonywania zawodu lekarza,
• posiada tytuł specjalisty, albo 
• odbywa szkolenie specjalizacyjne w określonej dziedzinie medycyny, albo
• posiada 5-letni staż pracy w zawodzie – jeśli nie ma tytułu specjalisty i nie odbywa szkolenia specjalizacyjnego. 

Członkiem komisji lekarskiej może być lekarz który jest specjalistą, szczególnie w zakresie następujących dziedzin medycyny: choroby wewnętrzne, chirurgia, neurologia, psychiatria, medycyna pracy. 

Członek komisji lekarskiej nie może być równocześnie lekarzem orzecznikiem.

Kwalifikacje jakie musi posiadać pielęgniarka / pielęgniarz, to: prawo wykonywania zawodu, tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, co najmniej pięcioletni okres wykonywania zawodu pielęgniarki / pielęgniarza.